New clinical tools - May to June 2025

➡️ The full list of clinical tools is available here : Liste des outils cliniques (FR only)

➡️ The full list of patient forms is available by following this link: List of patient forms (FR only). 

 

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CLINICAL TOOLS

Consent

  • Formulaire de consentement Biovyy
  • Consent for blood transfusion - Blood bank - CHUS
  • Formulaire d'information et consentement Groupe Diex - CMS

Correspondence

  • Lettre d'avis de retrait de la liste d'attente

Sports Medicine

  • SMHAT-1 - The International Olympic Committee Sport Mental Health Assessment Tool 1

General Medicine

  • STAT-C MD1 (Suivi thérapeutique d'un arrêt de travail en collaboration - Évaluation initiale) (intégration de la version imprimable)
  • STAT-C MD2 (Suivi thérapeutique d'arrêt de travail en collaboration - Suivi et retour au travail) (intégration de la version imprimable)
  • Questionnaire - Troubles du stress post-traumatique PCL-5
  • Évaluation de l'infirmière - Dépistage ITSS - CHUS
  • Évaluation de l'infirmière - Infection urinaire (cystite et pyélonéphrite) - CHUS
  • Suivi infirmier - Dépistage des infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) - CHUS
  • Suivi inf. - Partenaire sexuel d'une personne présentant un résultat positif à un test ITSS - CHUS
  • Évaluation de l'infirmière - Contraception d'urgence (CU) - CHUS
  • Formulaire de communication de l'infirmière au médecin traitant ou l'IPS - Information - CHUS
  • Évaluation de l'amorce, du renouvellement et l'ajustement de la contraception - CHUS
  • STAT-C-md1 (Suivi thérapeutique d'un arrêt de travail en collaboration - Évaluation)
  • STAT-C-md2 (Suivi thérapeutique d'arrêt de travail en collaboration - Suivi et retour au travail)
  • Formulaire d'information sur le client - Centre d'abandon du tabagisme - CHUS
  • Évaluation initiale de l'infirmière - Suspicion de cancer poumons - GIR CISSSAT

Medication

  • Ordonnance préimprimée avec médication soins palliatifs - perfusion CADD Solis VIP - CISSSCA
  • Ordonnance pharmaceutique externe - Traitement de remplacement de la nicotine - CHUS
  • Ordonnance préimprimée - Infection à C. Trachomatis ou N. Gonorrhoeae - 2023 - CHUS

Neurology

  • Neurosurgery HP - CSI Neuro
  • Neurosurgery consultation note - CSI Neuro

Pediatrics

  • UPDATE - ABCdaire of June 2025

Patient Support Programs (PSP) 

  • Vyepti (eptinezumab) Today PSP Enrolment Form
  • Iqirvo (elafibranor) PSP Enrolment Form 2025
  • Lupin-tolvaptan Patient-Prescriber Agreement and PSP Enrollment Form
  • Vyndamax Vyndaquel (tafamidis)PSP Enrolment Form 2025
  • Emgality (galcanezumab) PSP Enrollment Form Harmony by Organon 2025
  • PMS-Tofacitinib PSP Formulaire d'inscription 2025 (version française seulement)
  • IXIFI - infliximab Pfizerflex PSP Enrolment Form (Inflectra)
  • Ilumya (tildrakizumab) PSP Form - Canada - 2025
  • Remdantry IV and Remsima SC (infliximab) Celltrion Connect PSP Enrolment Form 2025

Requisitions - Abitibi Témiscamingue

  • Ordonnance individuelle - Usager allergique à un produit de contraste iodé

Requisitions -  Capitale-Nationale

  • Clinique interdisciplinaire de la mémoire - CHU de Québec
  • Demande d'induction du travail ou version - CHU de Québec
  • Dépistage de VPH et/ou Cytologie gynécologique - CHU de Québec
  • Requête d'analyse - Anatomo-Pathologie - CHU de Québec
  • Traité santé - Formulaire de référence (Capitale Nationale)
  • Clinique d'évaluation multidisciplinaire anténatale (CQ5940) - CHU de Québec
  • Référence clinique pôle santé mentale - CIUSSS Capitale-Nationale
  • Référence pôle maladies chroniques - clientèle sans médecin de famille - CIUSSS CN
  • Demande de services en obésité - médecine et chirurgie bariatrique - IUCPQ

Requisitions -  Chaudière-Appalaches

  • OPI avec méd. suspicion thrombose veineuse profonde (TVP) du MI. (1808-SPEC-MULTI-004) - CISSS CA
  • Référence en colposcopie - CISSS CA (intégration de la version imprimable)
  • Ord. antibiothérapie intramus. (ceftriaxone ou ertapenem) ambulatoire (SPEC-MULTI-026) - CISSS CA
  • Demande d'examen de médecine nucléaire - Hôpital de Saint-Georges - BCE0352
  • Demande de services professionnels - Oncologie (5026) - CISSS CA
  • Demande d'inscription - Hôpital de jour gériatrique - CISSS CA
  • Formulaire 1 - Référence médicale aux services de santé mentale enfance-jeunesse - CISSS CA

Requisitions - Eastern Townships

  • Demande de consultation - Clinique des facteurs de risques cardio-métabolique (CHUS)
  • Référence Clinique de transition pour clientèle sans médecin de famille - CHUS
  • CHUS - Demande d'examen - Physiologie respiratoire
  • Ordonnance - Analyses cytologiques gynécologiques - CHUS
  • Demande de consultation - Clinique des facteurs de risques cardio-métabolique (CHUS)

Requisitions - Montérégie

  • Requête de VPH et de cytologie gynécologique CISSS Montérégie-Centre

Requisitions - Montreal

  • Formulaire liaison pharmacien communautaire Fer intraveineux - Ordonnance externe - CIUSSS-ODIM
  • Ordonnance pré-imprimée : traitement au fer intraveineux (IV) chez l'usager adulte - CIUSSS-ODIM

Requisitions - Saguenay Lac-St-Jean

  • Dépistage cancer col de l'utérus VPH et cytologie cervicale en milieu liquide - CIUSSS SLSJ
  • UPDATE - Demande d'examen en médecine nucléaire
  • UPDATE - Requête neurophysiologie
  • UPDATE - Requête cardiologie non-invasive et laboratoire vasculaire
  • UPDATE - Demande d'examen en médecine nucléaire (TEP)

Private Requisitions

  • Radiologie Mailloux - Requête
  • Apnée du sommeil - Clinique de santé respiratoire des Sommets
  • Allergens IMMUNOCAP - Biron
    • Ordonnance - Test pharmacogénomique - Biron

    Rhumatology

    • Score BVAS