Le dossier patient



Le dossier patient est l'endroit dans le DME où vous passerez sans doute beaucoup de temps. Il est donc primordial que vous compreniez bien les éléments qui le composent et les possibilités qu'il offre. 

Comprendre les éléments du dossier patient

Le dossier patient comprend toutes les notes de consultations qui ont été remplies pour le patient, ses résultats, médications, requêtes, signes vitaux, habitudes de vie et contexte social, allergies, outils cliniques, programmes, immunisation et vaccins, problèmes, antécédents et antécédents familiaux. Lorsqu'un professionnel de la santé rencontre un patient, il amorce une note clinique dans laquelle il ajoute toutes ses vérifications et tests. Le dossier patient permet donc de retrouver tout ce qui a été fait ou complété pour le patient concerné lorsque le consentement est valide. Le DSQ est aussi accessible à partir du dossier patient, et une liste de documents patients peuvent y être imprimés.

Comprendre les éléments du Centre administratif

Le Centre administratif du patient contient toutes les informations qui permettent de l'identifier et de le joindre, en plus des autres données importantes d'un point de vue administratif. C'est aussi à cet endroit que le numéro de dossier du patient peut être inscrit. Pour accéder au Centre administratif, il suffit de cliquer sur l'icône patient situé à gauche du nom du patient.

Personnaliser le sommaire

Considérant que chaque intervenant travaille de manière différente et dans le but d'optimiser votre pratique au quotidien, il vous est possible de personnaliser l'ordre des boîtes sommaires du dossier patient. Ainsi, vous pouvez choisir de mettre les outils cliniques en haut, alors que les signes vitaux se retrouveront plus bas dans le sommaire des dossiers de vos patients pour accélérer vos processus de travail. Une icône dans le haut du sommaire vous permet ces modifications.

Rechercher des patients

La recherche de patients dans Omnimed permet de retrouver des dossiers patients dans l'application. La boîte de recherche est présente dans le haut du DME en tout temps et dans tous les modules. Pour votre recherche, il est possible d'utiliser le numéro de dossier, le numéro d'assurance maladie, le nom et prénom, la date de naissance ou le numéro de téléphone.

Ajouter une note clinique

Pour amorcer la rédaction d'une note clinique dans le dossier patient, il suffit de cliquer sur le champ Raison de consultation. Une fois la note débutée, vous pouvez choisir le type de note, y ajouter des fichiers, rédiger du contenu, ajouter un outil clinique et y ajouter vos résultats de signes vitaux ou tout changement au profil du patient.

Rédiger une note clinique (modes de saisie)

Une fois la note clinique amorcée, vous pouvez utiliser le clavier pour taper le contenu à y inscrire, mais vous avez également la possibilité d'utiliser d'autres modes de saisie comme la reconnaissance vocale ou encore l'utilisation de macros avec des logiciels comme Dilato, Text Expander ou autres.

Modifier/supprimer une note clinique

En cliquant sur le titre d'une note clinique dans le dossier patient, celle-ci s'ouvre et vous pouvez à ce moment la modifier. Pour supprimer une note clinique, il suffit de suivre les étapes pour modifier une note, de supprimer la raison de consultation, les étiquettes et son contenu et de faire sauvegarder. Si vous ne trouvez pas la note clinique que vous cherchez dans le dossier du patient, elle se cache peut-être derrière l'icône de l’œil qui filtre les notes cliniques. Celles qui apparaissent d'emblée dans le dossier patient sont celles qui contiennent au moins une raison de consultation, des détails de consultation ou une conclusion. Les autres se cachent derrière l’œil, donc il faut cliquer dessus pour désactiver le filtre.

Comprendre les outils cliniques

Afin d'accélérer la saisie de la note clinique et d'intégrer des standards de pratique, nous avons développé une section dans la note clinique pour vous offrir ce que nous appelons nos outils cliniques. Les outils cliniques regroupent à la fois des formulaires standards d'évaluation et de suivi (CNESST, Assurances, APSS, dossier obstétrical, ABCdaire, etc.), des outils de calcul (Score de Framingham, Cockcroft-Gault, etc.), des scores d'évaluation (MOCA, PHQ-9, etc.), des planches anatomiques et des gabarits de note. Des outils cliniques ont aussi été développés pour certaines régions administratives et se retrouvent sous les catégories nommées Requêtes - XX (où XX représente la région administrative).

Dès qu'un outil clinique est ouvert, il figure dans la note clinique qui était en cours lors de son ouverture. Il peut donc être retrouvé par la note clinique, ou par la boîte Outils cliniques du sommaire dans le dossier patient.

Module Révision des notes

Le module Révision des notes permet de voir les notes en rédaction des intervenants de votre établissement de travail. Lors de la rédaction d'une note clinique, il vous est possible de la sauvegarder et donc en quelque sorte de la mettre en brouillon et de pouvoir la compléter plus tard ou la transmettre via une tâche à un intervenant de votre établissement. Pour les notes qui ont été sauvegardées, elles se retrouvent toutes dans la Révision des notes du menu de gauche. Ainsi, à la fin de la journée, vous pouvez facilement consulter les notes sauvegardées pour les compléter.